पहिलो चरणमा निर्वाचन हुने प्रतिनिधि सभा सदस्य निर्वाचन तथा प्रदेशसभा सदस्य निर्वाचनका लागि पहिलो हुने निर्वाचित हुने प्रणालीतर्फको जिल्लागत मतपत्रको नमुना:
प्रदेश नं. १
प्रदेश नं. ३
प्रदेश नं. ४
प्रदेश नं. ५
प्रदेश नं. ६
प्रदेश नं. ७
दोश्रो चरणमा निर्वाचन हुने प्रतिनिधि सभा सदस्य निर्वाचन तथा प्रदेशसभा सदस्य निर्वाचनका लागि पहिलो हुने निर्वाचित हुने प्रणालीतर्फको जिल्लागत मतपत्रको नमुना:
प्रदेश नं. १
प्रदेश नं. २
प्रदेश नं. ३
प्रदेश नं. ४
प्रदेश नं. ५
प्रदेश नं. ६
प्रदेश नं. ७